Zur Wiederholung: Wenn an einer Körperregion einmalig oder wiederholt Schmerzen ausgelöst werden, kommt es zur Sensibilisierung. Das passiert sowohl lokal direkt im Anschluss an eine (potenzielle) Gewebsschädigung, aber auch zentral am Rückenmark. Wir haben im ersten Teil schon besprochen welche Möglichkeiten es für Sensibilisierungen gibt.
→ Wenn du den ersten Teil noch nicht gelesen hast, schau einfach hier mal vorbei!
Wie schon vorgewarnt, gibt es aber allerdings mehrere Schaltstellen, die Schmerzen verstärken, hemmen oder beeinflussen können, ganz ohne Medikamente & Co. Darum gehts hier heute.
1. Die Gate Control Theorie
Theorie zur Schmerzhemmung von Melzack und Wall (1965), seitdem häufig kritisiert und "verfeinert", aber die Grundidee blieb teilweise erhalten und wird häufig (auch instinktiv) genutzt. Man geht davon aus, dass dies nur bei akuten Schmerzen funktioniert.
Kurz: Durch mechanische Reize wird im Rückenmark ein "hemmendes Interneuron" (quasi ein Tor oder "Gate") depolarisiert. Dessen Synapse schüttet dann Substanzen (Enkephalin zB) aus, die die Ausschüttung von Substanz P, Glutamat & Co verhindern, bzw. reduzieren. Es kommt dadurch zu weniger EPSPs und APs & die nozizeptive Erregung wird weniger weitergeleitet (die Frequenz nimmt ab, da die Alles oder Nichts Schwelle nicht so oft erreicht wird), dadurch wird das Gefahrensignal abgeschwächt und auch die Schmerzwahrnehmung geringer.
Noch kürzer: mechanische Reize überlagern nozizeptive Reize. Bsp: man reibt sich das Knie direkt nachdem man sich gestoßen hat und der Schmerz lässt nach.
Ich fand dieses Video ganz hilfreich um mich wieder zu erinnern :)
2. Das Raphe Spinales System
Das Raphe-Spinale-System besteht aus den verschiedenen Raphe Kernen in der Formatio reticularis. Ein großartiges Video dazu ist dieses, allerdings auf Englisch. Ich werde trotzdem mal versuchen das ganze vereinfacht zu erläutern.
→ Ihr braucht dazu allerdings eine grobe Vorstellung von der Neuro-Anatomie und der Lage der verschiedenen Strukturen, dazu findet ihr in der Blogkategorie Neuro Anatomie einige Beiträge.
Auf dem afferenten Weg von der betroffenen Stelle bis zur Großhirnrinde (hier dem Gyrus postcentralis), muss unsere nozizeptive Erregung an einigen Haltestellen vorbei, dazu gehört zum Beispiel der Hypothalamus, die Amygdala, die Formatio reticularis und und und... Hier werden endokrine Systeme aktiviert, man wird aufmerksamer & wacher, und der ganze Vorfall wird mit Emotionen hinterlegt um Handlungsmotivation bereit zu stellen. Auf dem Rückweg vom Gyrus postcentralis werden (über Umwege, die für uns an dieser Stelle denke ich nicht so relevant sind) die Raphe Nuclei aktiviert. Davon gibt es mehrere, zur Vereinfachung werde ich hier nur einen Bestandteil/ ein System erwähnen.
→ Ncl. raphe magnus
Wenn dieser Bestandteil des Raphe-Kern-Systems aktiviert wird, wird der Neurotransmitter Serotonin hergestellt und über ein "serotonerges Neuron" im Rückenmark runter bis ins Hinterhorn geleitet.
Hier wird dann ebenfalls Serotonin hergestellt und es entsteht eine "neue" Synapse, zwischen dem serotonergen Neuron von cranial und einem hemmenden Interneuron im Hinterhorn des Rückenmarks.
Auch hier wird wieder "Enkephalin" ausgeschüttet, eine körpereigene Opioid-ähnliche Substanz, die wie bei der Gate Control Theorie die Nozizeption stoppt. Wichtig hier: das ganze passiert auf dem "Rückweg", dh. auf dem efferenten Weg.
Weiteres:
Wo ich selbst aktuell noch unsicher bin: vor allem die Schmerzmodulation wird oft dem "dorsalen Raphe Spinalen System" (DRSS) zugeschrieben, allerdings liegt der Ncl. raphe magnus nicht dorsal und ich fand es schwer hier eindeutige Infos zu finden. Vielleicht muss man hier aber rauszoomen und sich fragen wie "wichtig" das im Endeffekt noch für die Arbeit mit Patient*Innen ist. Wer mehr wissen will, muss allein weiterschauen und gerne kommentieren wenn ihr mehr wisst! Weitere Prozesse, die ich hier jetzt mal (ohne Gewähr) einordne:
Die Reizschwelle für Nozizeption wird wieder gesenkt (das Gegenteil von der Sensibilisierung quasi)
Diese (und weitere) Prozesse werden zB. in Gefahrensituationen aktiviert. Das heißt wenn ich vor einem Säbelzahntiger davonrenne und umknicke, merke ich die Verletzung hoffentlich erst nach meiner erfolgreichen Flucht, nicht schon in diesem Moment. Das Raphe Spinale System ist ein Teil dieser Schmerzregulation.
3. Limbisches System
... ein anderer Teil ist das limbische System! Mehr dazu findet ihr hier.
Wer das limbische System genauso faszinierend findet wie ich (oder es gerne spannend finden möchte), sollte mal ein Auge auf das Buch "Untangling the mind" von D. Theodore George M.D. und Lisa Berger werfen.
Kurz: Das limbische System verknüpft und ergänzt Informationen aus der Vergangenheit (der Erinnerung), dem was man gerade riecht (sieht und schmeckt auch, aber Geruch ist hier vor allem zugehörig) und der allgemeinen Situation in der man sich befindet und sorgt so für Handlungsmotivation. Es aktiviert auch den Fight/Flight/Freeze/Fawn Modus und kann dafür Schmerzen "unterdrücken". Es kann aber auch Gefahr "überschätzen" und somit Teilschuld an nicht-physiologischen, unangemessenen Schmerzen sein.
4. Vegetativum
Mehr zur Neuro Anatomie des Vegetativums findet ihr hier.
Das Vegetativum kann/ sollte man nochmal unterscheiden in Sympathikus und Parasympathikus und dann auch nochmal in die lokale sympathische Reaktion und die globale. Schlagwörter, die hier von Bedeutung sein können (je nachdem wie eure Schule oder Uni das ganze Thema unterrichtet), sind:
Somatosensorischer Reflex und somatosympathischer Reflex (reguliert die lokale neurogene Entzündung in der Peripherie) zB. wird die Durchblutung über die präkapillaren Sphincter unterdrückt und auch im dazugehörigen Segment kann die Durchblutung verändert sein. (Praxisbezug: die Kibler Hautfalte oder der Diagnostische Strich aus der Manuellen Therapie! Bei chronischen Beschwerden soll hier die Durchblutung im dazugehörigen Segment gestört sein).
Global: verschiedene Hormonkaskaden werden aktiviert, zB. die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse und die Hypothalamus-Sympathiko-Adrenale-Achse. Was hier dann in der Folge allerdings alles passiert, würde den Rahmen (und meine Kompetenz) definitiv sprengen.
Das propriospinale System (eine Art Assoziationssystem des Rückenmarks)
5. Einflüsse von PSYCHO und SOZIAL (aus dem Biopsychosozialen Modell, "bio" hatten wir ja bis hierher ausgiebig)
Psycho: Ängste die individuelle Resilienz (oder das Fehlen von -) von Patient*Innen Krankheitsgewinn Coping Strategien Nocebos Sense of Coherence Lifestyle Faktoren (Schlaf, Arbeit, Stress,...) ...
Sozial: Support System (Freunde, Familie, Kollegen) Finanzielle Stellung und Einkommen Familienstruktur und (Inter-)rollenkonflikte Wohnort und Umweltfaktoren ...
→ Wichtig ist hier: Psychologische und soziale Faktoren sind ESSENTIELL zu beachten und können ausschlaggebend in der Therapie sein. Trotzdem ist die Ursache von Schmerz nicht zB. "schlechter Schlaf". Aber die Ursachen, Ausprägung und Limitierung die Schmerzen mit sich bringen sind multifaktoriell und können den Grad der Einschränkung und auch die Prognose massiv beeinflussen.
Quelle:
https://flexikon.doccheck.com/de/Schmerz?utm_source=www.doccheck.flexikon&utm_medium=web&utm_campaign=DC%2BSearch (Letzter Zugriff: 30.12.2021)
https://flexikon.doccheck.com/de/Psychogener_Schmerz (Letzter Zugriff 30.12.2021)